Sunday, 16 May 2010

Μεταμόσχευση Ήπατος: ελπίδα σωτηρίας σε χιλιάδες ασθενείς αλλά πότε;

20.10.07
Γράφει ο Aντωνίου Ευστάθιος Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Α’ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών "ΛΑΪΚΟ"
 
H αντικατάσταση ενός οργάνου αυξάνει τη διάρκεια της ζωής και συμβάλλει στην ευεξία πολλών ασθενών με νεφρική, καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια. Σε περίπτωση ηπατικής ανεπάρκειας, η μεταμόσχευση είναι η μόνη εναλλακτική λύση και τέτοιες εγχειρήσεις γίνονται σήμερα σε όλο τον κόσμο. Μπορούν επίσης να μεταμοσχευτούν και ορισμένα άλλα όργανα, όπως το πάγκρεας ή το λεπτό έντερο ή, μερικές φορές, και αρκετά όργανα ταυτόχρονα.
Η ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος είναι η διεθνώς αποδεκτή θεραπευτική επιλογή στην οξεία (κεραυνοβόλο ή μη μορφή) ή τη χρονία ηπατική ανεπάρκεια. Πριν από τη μεταμόσχευση οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια πέθαιναν μέσα σε μήνες ή λίγα χρόνια. Σήμερα, το 80-90% των  ασθενών που μεταμοσχεύονται επιβιώνει τον πρώτο χρόνο, ενώ η 5-ετής και η 10-ετής επιβίωση ανέρχονται στο 70 % και 65 %, με εξαιρετική ποιότητα ζωής.
Η πρώτη πειραματική ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος έγινε το 1955 από τον Welch.1 Λίγο αργότερα αναφέρθηκαν πειραματικές ορθοτοπικές μεταμοσχεύσεις ήπατος από τον ίδιο ερευνητή το 1956 και από τους Cannon (1956)2 και Moore (1959).3 Μεγάλη είναι η συμβολή στη μεταμόσχευση ήπατος του Αμερικανού Τh.Starzl, ο οποίος το 1963 μετά από μακροχρόνιες πειραματικές προσπάθειες πραγματοποίησε την πρώτη κλινική ορθοτοπική μεταμόσχευση αυτού του οργάνου.4 Η πρώτη ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος εφαρμόσθηκε από τον Absolon το 1964.5

Μεταμόσχευση ήπατος σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια
H οξεία ή κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια (ΟΗΑ) είναι μία επείγουσα κλινική συνδρομή που οφείλεται σε αιφνίδια σοβαρή ηπατική βλάβη σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη ηπατική νόσο και χαρακτηρίζεται από ίκτερο, ο οποίος ακολουθείται από διαταραχή πηκτικότητας, ηπατικό κώμα, εγκεφαλοπάθεια, αιμοδυναμική αστάθεια και πολυοργανική ανεπάρκεια σε διάστημα 8 εβδομάδων. H ηπατική βλάβη οφείλεται σε ιογενή, μεταβολικά ή αυτοάνοσα αίτια, καθώς και σε πλειάδα ηπατοτοξικών παραγόντων, φαρμακευτικών σκευασμάτων.  Στην κεντρική και νότια Ευρώπη το συχνότερο αίτιο είναι η οξεία ηπατίτιδα (Β και Α), ενώ στην Βρετανία και στις ΗΠΑ, είναι η υπερδοσολογία με παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη), τυχαία ή ως απόπειρα αυτοκτονίας. Η αναγνώριση της αιτίας της ΟΗΑ είναι εξαιρετικά σημαντική, επειδή η αιτιολογία επηρεάζει την πρόγνωση αλλά και την αντιμετώπιση.

Η απόφαση για διενέργεια μεταμόσχευσης ήπατος σε ασθενή με ΟΗΑ είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Πρέπει η μεταμόσχευση να διενεργηθεί πριν οι επιπλοκές της νόσου και ιδιαίτερα το εγκεφαλικό οίδημα και οι λοιμώξεις, καταστήσουν μη αναστρέψιμη την κατάσταση του ασθενούς. Πρέπει, λοιπόν, οι ασθενείς με τις πρώτες ενδείξεις διαταραχής του επιπέδου συνείδησης, να διακομίζονται σε νοσοκομείο με μεταμοσχευτικό κέντρο και με τη δυνατότητα υποστήρηξης των ασθενών μέχρι την ανεύρεση μοσχεύματος. Συστήματα αιμοδιήθησης έχουν εφαρμοστεί με αρκετή επιτυχία. Αρκετοί προγνωστικοί δείκτες έχουν δημιουργηθεί για να βοηθήσουν στην λήψη της απόφασης για μεταμόσχευση ή όχι. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι προγνωστικοί δείκτες είναι τα κριτήρια του King's College Hospital (KCH) και τα κριτήρια του Clichy.


Μεταμόσχευση ήπατος σε χρονία ηπατική ανεπάρκεια
Οι γενικές ενδείξεις της μεταμόσχευσης ήπατος στη χρόνια νόσο μπορούν διακριθούν σε τρείς κατηγορίες: βιοχημικές, κλινικές και σχετικές με ποιότητας ζωής. Οι βιοχημικές ενδείξεις επηρεάζονται από την αιτιολογία της νόσου, ηπατική ή χολοστατική. Οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται για εκτίμηση όταν η χολερυθρίνη είναι > 3 mg/dl, ο χρόνος προθρομβίνης είναι > κατά 5 sec απο το μάρτυρα και η λευκωματίνη είναι < 2.5 gm/dl. Κλινικά κριτήρια αποτελούν η επιδεινούμενη ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ο ανθεκτικός ασκίτης, η κιρσορραγία και τα πολλαπλά επεισόδια αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας. Ειδικότερα, οι ασθενείς με ανθεκτικό ασκίτη παρουσιάζουν 50% θνητότητα στους επόμενους 6 μήνες. Αν και ένα μόνο επεισόδιο κιρσορραγίας δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος, η πιθανότητα υποτροπής στα επόμενα 2 χρόνια είναι 70% και η θνητότητα κάθε επεισοδίου φθάνει το 50%. Κατά συνέπεια, η κιρσορραγία αποτελεί σοβαρή ένδειξη για παραπομπή του ασθενούς για μεταμόσχευση ήπατος. Ο βασανιστικός κνησμός, τα συνεχή επεισόδια βακτηριακής χολαγγειίτιδας, τα οστεοπορωτικά κατάγματα και η καταβολή μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς και αποτελούν ενδείξεις για παραπομπή του ασθενούς για μεταμόσχευση ήπατος. Συνολικά η αναγκαιότητα της μεταμόσχευσης καθορίζεται από την πρόγνωση της φυσικής ιστορίας της νόσου του ασθενούς και τη σύγκριση της επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση. Όσο βαρύτερη είναι η επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας τόσο μεγαλύτερη είναι η περιεγχειρητκή θνητότητα.
Αντενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος αποτελούν τα εξωηπατικά νεοπλάσματα και η σήψη, η μη ελεγχόμενη πνευμονική υπέρταση, η συνεχιζόμενη κατανάλωση οινοπνεύματος και ναρκωτικών ουσιών και συνυπάρχουσες νοσολογικές οντότητες που αυξάνουν τον εγχειρητικό κίνδυνο, όπως η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή ανεπάρκεια και η αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται η μεγάλη ηλικία του λήπτη, το προχωρημένο στάδιο εγκεφαλοπάθειας (ΙΙΙ-ΙV), η νεφρική ανεπάρκεια (εκτός αν διενεργηθεί και σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού), η υποξαιμία από πνευμονικό shunt, η θρόμβωση του πυλαίου συστήματος, η προηγηθείσα πυλαιο-συστηματική αναστόμωση, η προηγηθείσα επέμβαση στα χοληφόρα, η κακή θρέψη, αθηροσκληρυντικές βλάβες αορτής και κοιλιακής αρτηρίας και τα νεοπλάσματα (ηπατοκυτταρικό - χολαγγειοκαρκίνωμα).
Οι ανωτέρω κλινικές και βιοχημικές ενδείξεις δεν επαρκούν για την επιλογή των ασθενών και τον καθορισμό της χρονικής στιγμής της μεταμόσχευσης ήπατος. Αυτό οφείλεται στο ότι η επιτυχία της μεταμόσχευσης ήπατος προκάλεσε  μεγάλη αύξηση των  υποψηφίων ληπτών ηπατικών μοσχευμάτων σε σχέση με τους διαθέσιμους πτωματικούς δότες, με αποτέλεσμα τη μεγάλη αύξηση του χρόνου αναμονής και της θνητότητας. Το σύστημα επιλογής των ασθενών και καθορισμού της χρονικής στιγμής της μεταμόσχευσης ήπατος αναθεωρήθηκε το 1996. Το νέο σύστημα διάθεσης μοσχευμάτων που προτάθηκε βασίζεται στη βαρύτητα της ηπατικής νόσου κατά Child-Turcotte-Pugh (CTP) και καθορίζει ελάχιστα κριτήρια για την ένταξη στη λίστα μεταμόσχευσης. Η ταξινόμηση αυτή  περιλαμβάνει υποκειμενικές παραμέτρους, όπως ο ασκίτης και η εγκεφαλοπάθεια, ενώ δεν λαμβάνει υπ' όψιν την νεφρική δυσλειτουργία που είναι καθοριστική για την πρόγνωση του ασθενούς με ΧΗΑ.
Οι ασθενείς σταδιοποιήθηκαν ανάλογα με την βαρύτητα σε:
Στάδιο 1: ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια, πρωτοπαθή μη λειτουργία του ήπατος μετά απο μεταμόσχευση, θρόμβωση ηπατικής αρτηρίας τις πρώτες 7 ημέρες μετά απο μεταμόσχευση, μη αντιρροπούμενη νόσο Wilson και παιδιά με μη αντιρροπούμενη κίρρωση στη ΜΕΘ. Οι ασθενείς σταδίου 1 είχαν τη μέγιστη προτεραιότητα στη λήψη μοσχεύματος.
Στάδιο 2α: CTP ≥  10, νοσηλεία στη ΜΕΘ, προσδόκιμο επιβίωσης < 7 ημέρες.
Στάδιο 2β: CTP ≥ 
10 ή ≥ 7 με επιπλοκές πυλαίας υπέρτασης ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σταδίου 1 (1 εστία <2 cm) ή σταδίου 2 (1 εστία <5 cm ή  ≤  3 εστίες <3 cm, χωρίς μεταστάσεις).
Στάδιο 3: CTP ≥ 
7, το οποίο ήταν και το ελάχιστο όριο για ένταξη στην λίστα αναμονής.

Όταν ένας ασθενής γίνει αποδεκτός στη λίστα βαθμολογείται βάσει του διεθνούς συστήματος μεταμόσχευσης οργάνων UNOS με το MELD (Model for End stage Liver Disease). Σε αυτό η πρωτεραιότητα βασίζεται σε αντικειμενικές εργαστηριακές τιμές, κρεατινίνη ορρού, χολερυθρίνη ορρού και το INR.

Η επιτυχία της μεταμόσχευσης ήπατος σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αύξησε το ενδιαφέρον για διεύρυνση των κριτηρίων επιλογής υποψηφίων που βασίζονται στο μέγεθος και τον αριθμό των εστιών. Βάσει μιας  προοπτικής μελέτης τέθηκαν τα κριτήρια του Μιλάνου: μία εστία μέχρι 5εκ ή μέχρι 3 εστίες καμία μεγαλύτερη των 3εκ. Η τετραετής επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση ήταν 75% και η τετραετής επιβίωση χωρίς υποτροπή της νόσου ήταν 83%.
Χειρουργική τεχνική
Η επέμβαση περιλαμβάνει την εκτομή του ήπατος του λήπτη και την ορθοτοπική τοποθέτηση του ήπατος του δότη στο λήπτη. Η ηπατεκτομή μπορεί να είναι εργώδης, ιδίως σε ασθενείς με προηγηθείσες επεμβάσεις στην κοιλιά ή με σοβαρή πυλαία υπέρταση.  Η συνήθης τεχνική περιλαμβάνει την τελικοτελική αναστόμωση των αγγείων και του χοληδόχου πόρου με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας. (Εικόνα 1) Σε περιπτώσεις νοσημάτων του χοληφόρου δέντρου ή ανατομικών ανωμαλιών του πόρου γίνεται χολοπεπτική αναστόμωση κατά Roux-en-Y. Εναλλακτικές τεχνικές είναι η 'piggyback'  τεχνική χωρίς την αφαίρεση του οπισθοηπατικού τμήματος της κάτω κοίλης φλέβας. (Εικόνα 2) Η αναστόμωση της κάτω κοίλης του δότη με αυτή του λήπτη γίνεται τελικο-πλάγια χωρίς τον πλήρη αποκλεισμό της κυκλοφορίας του αίματος στην κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη. Άλλη μέθοδος είναι η διαίρεση του ηπατικού μοσχεύματος. Περιλαμβάνει: τη διαίρεση του πτωματικού ηπατικού μοσχεύματος σε δύο ίσα μέρη, τα οποία μεταμοσχεύονται σε δύο ενήλικες ασθενείς, σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας και τη διαίρεση του ηπατικού μοσχεύματος σε δύο άνισα μέρη (η τομή γίνεται κατά μήκος του στρογγύλου συνδέσμου του ήπατος). Το αριστερό (μικρότερο) τμήμα μεταμοσχεύεται σε παιδί και το δεξιό (μεγαλύτερο) τμήμα σε ενήλικα.

Εικόνα 1.


Εικόνες 2a και b.


Βιβλιογραφία
1. Welch CS. A note on transplantation of the whole liver in dogs. Transplant Bull 1955; 2: 54.

2. Cannon JA. Organs (communication). Transplant Bull. 1956;3:1.

3. Moore FD, Smith LL, Burnap TK, et al. One stage homotransplantation of the liver following total hepatectomy in dogs. Transplant Bull. 1959;6:103-107.

4. Starzl TE, Marchiaro TL, Von Kulla KM, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet. 1963;117:659-676.

5. Hagihara P, Absolon KB. Experimental Studies on Homologous Heterotopic Liver Transplantation. Surgery, gynecology & obstetrics 1964;119:1297-304.


Πηγή: www.medtime.gr 

Related Posts :



1 comment:

Anonymous said...

My name is Alex, I am 31 years european man, I never drank alcohol and did not smoke cigarettes, my blood is O+ and I have a good health. If you need liver transplant I am ready to give part of my liver, but I want to receive a big compensation for that...

If you do not need liver transplant, but you know somebody who need it, please send my message to this person or keep it just in case.

alexsilpo@yahoo.com
alexsilpo@hotmail.com
alexsilpoeu@yandex.ua